Casos Clínicos Bexiga Hiperativa
caso clínico 1
Paciente SMF, médica, 43 anos de idade, sexo feminino. G2P2A0C0
QD Aumento da frequência miccional associada à urgência, com episódios ocasionais de perda, há 4 meses.
HPMA Paciente refere aumento da frequência miccional e urgência miccional, com episódios ocasionais de perda há 4 meses, sobretudo se demorar a encontrar o toalete. Queixa-se, ainda, de noctúria 3 a 4 vezes e ausência de perda aos esforços; nos últimos 2 meses, passou a trocar forro duas vezes ao dia e a dormir com absorvente, para não molhar a cama.
AP Sedentária, obesa e com menstruações regulares; nega etilismo e tabagismo e/ou uso de medicações de uso contínuo.
ISDA Hábito intestinal: regular. Ausência de queixas ginecológicas atuais. EF Períneo íntegro e ausência de prolapsos genitais. Vagina com trofismo preservado. Perda aos esforços não evidenciada sob manobra de esforço e bexiga cheia, com a paciente em posição supina.
CONDUTA Após a primeira consulta, foram solicitados exames de urina tipo I, urocultura com antibiogra-ma, glicemia de jejum, perfil lipídico, ultrassom com medida de resíduo pós-miccional e diário miccional de 3 dias.
RESULTADO DOS EXAMES
Glicemia 97; colesterol total 228, às custas de LDL; TG 297; UI e urocultura normais.
Ultrassonografia de trato urinário Rins normais, sem dilatação e resíduo pós-miccional de 15 ml (volume pré-miccional de 180 ml).
Diário Miccional (DM) Média dos resultados diários.
CONDUTA De acordo com as recomendações propostas, nas diretrizes da especialidade e, considerando-se a queixa clínica apresentada, associada à evidência de uma bexiga de baixa capacidade cistométrica funcional, ausência de poliúria noturna e presença de elevada frequência miccional, com perdas eventuais, foi alinhada com a paciente e sugerida a seguinte estratégia terapêutica inicial:
1 Orientações comportamentais e alimentares, atividade física e perda de peso.
2 Optou-se pelo prescrição de medicação antimuscarínica superseletiva (darifenacina 7,5 mg) à noite, antes de dormir, por posologia mais cômoda, melhor perfil de tolerabilidade e menor taxa de efeitos colaterais, em comparação à oxibutinina. Devido à sua condição de trabalho, também se optou por um medicamento com perfil de segurança potencialmente maior, do ponto de vista cognitivo.
3 Reavaliação em 60 dias, com novos exames e DM.
RETORNO A paciente vem à consulta bastante satisfeita com o resultado, relatando discreta secura na boca, que não a incomoda. Após seguir as recomendações gerais, apresentava melhora importante dos exames laboratoriais e do diário miccional.
GLICEMIA 92.
COLESTEROL TOTAL 186, com normalização de suas frações.
CONDUTA Orientada sobre importância de manter mudança de hábitos e caráter potencialmente crônico de sua condição.
CASO CLÍNICO 2
RBC, 72 anos de idade, sexo feminino, hipertensa em uso de losartana potássica 25 mg, diabética em uso de metformina liberação prolongada 500 mg após as refeições, do lar.
QD Perda urinária associada à urgência miccional, há 5 meses.
HPMA Paciente com queixa de aumento da frequência miccional, noctúria 2-3 vezes/noite e uso contínuo de forros com 2 a 3 trocas diárias, por presença de perda urinária associada exclusivamente à urgência miccional. Relata que as perdas apresentam períodos de evidente piora, sobretudo quando nota aumento dos níveis glicêmicos, controlados diariamente, em casa.
Apesar da idade, a paciente é muito ativa em sua comunidade e vem se sentindo muito ansiosa em relação ao quadro, por conta do impacto significativo causado em sua rotina e suas atividades. Houve
demanda de resolução/melhora rápi-da do problema. Nega sintomas de esvaziamento vesical e infecções de repetição (nunca teve), apesar do diabetes. Traz exames recentes, solicitados pelo seu geriatra:
GLICEMIA 102; Hb glicada; 6,5; perfil lipídico normal
Urina tipo I e urocultura Normais
Ultrassom de vias urinárias Rins normais e resíduo pós-miccional ausente.
AP 2 ataques isquêmicos transitórios (AITs) pregressos e endarterectomia de carótida, há 4 anos.
NULÍPARA Menopausada há mais de 30 anos, sem TRH tópica.
EF IMC 25.
Vaginite atrófica importante Ausência de prolapsos genitais e de perda às manobras de esforço.
CONDUTA Devido ao impacto e à demanda urgente de resultado, optou-se por uma conduta imediata.
1 Avaliação ginecológica para uso de promestrieno, devido à atrofia genital; sem consulta específica há 4 anos.
2 Orientações a respeito da sua condição e estratégia de tratamento baseada em manejo de líquidos, manobras comportamentais e terapia farmacológica: foi prescrita solifenacina 5 mg uma vez à noite e reavaliação, em 45-60 dias.
Após 10 dias de tratamento, a filha entra em contato com o consultório relatando alterações comporta-mentais importantes da mãe após o início do uso da medicação: déficit de memória e duas quedas no período; relata também não ter havido nenhuma outra alteração de exames, uma vez que a paciente foi levada ao pronto socorro após a segunda queda e submetida à avaliação clínica e à CT de crânio, e que os resultados estavam normais.
Aventada a possibilidade de déficit cognitivo associado ao uso de antimuscarínicos, a família foi orientada a suspender a medicação e avaliar impacto da medida. Após 15 dias, em retorno, a sra. RBC encontrava-se plena e com suas funções normalizadas.
Discutiu-se, então, a mudança da medicação por darifenacina 7,5mg, que, teoricamente, poderia apresen-tar perfil de segurança cognitiva maior ou outra classe de medicamentos. A família optou pela darifena-cina 7,5 mg, após avaliar a questão custo do tratamento.
Após 45 dias e em uso de darifenacina 7,5 mg antes de dormir, em retorno de controle, a paciente apresenta-se bem, sem queixas cognitivas e com melhora importante do quadro miccional, referindo não estar utilizando mais forros de proteção e ter retornado às suas atividades habituais.
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CAIO CESAR CINTRA CRM-SP 93.719
Professor Assistente da Disciplina de Urologia da FMABC. Médico Urologista e Responsável pelo Serviço de Disfunção Miccional do Hospital São Camilo Santana
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