O tratamento das epilepsias com fármacos antiepilépticos (FAEs) tem como objetivo o controle total de crises e a melhora da qualidade de vida, com menor índice de eventos adversos possíveis. Entretanto, nem sempre é possível atingir o controle completo das crises. Entre 60% e 70% dos pacientes com epilepsias respondem bem às primeiras tentativas de FAEs1-5 e podem ficar livres de crises ou entrar em remissão,
mesmo quando apresentam lesões na ressonância magnética.6

É recomendado que o tratamento inicial das epilepsias seja com um FAE em monoterapia. A escolha do FAE deve levar em conta, além da sua eficácia, o perfil de efeitos adversos e tolerabilidade, riscos de tera-togenicidade, outros medicamentos em uso, bem como o custo.7-9

Vários FAEs apresentam eficácia semelhante, porém o perfil de efeitos adversos e a interação com outros medicamentos são bastante variados.2 Portanto, a escolha do FAE depende das características individu-ais, do tipo de crise e do perfil fármaco-econômico de cada paciente. A decisão de qual FAE deve ser usado para o início do tratamento, bem como a troca ou adição de FAE, deve ser compartilhada com o paciente e sua família.

É necessário informar ao paciente as vantagens e desvantagens de cada FAE, incluindo custo e efeitos adversos. Também é fundamental explicar quais são os efeitos adversos que podem ser minimizados com a titulação lenta, quais serão provavelmente transitórios e quais são potencialmente graves. Assim, a pro- babilidade de o paciente abandonar o tratamento nas primeiras semanas será menor e aumentará a chan-ce de boa adesão ao tratamento.

Sabe-se que, quando não há controle de crises após a tentativa do terceiro FAE, a probabilidade de controle total de crises é baixa.7,8 Por isso, quando há falha no controle de crises após a tentativa de FAEs (em mono ou politerapia) utilizando pelo menos dois esquemas adequados, bem tolerados e com boa adesão, o paciente é considerado farmacorresistente.3 Portanto, novas opções medicamentosas são fundamen-tais para cerca de 30% dos pacientes que não respondem às primeiras tentativas com FAEs3-5. Para esses pacientes, o objetivo passa então a ser a redução da frequência e da gravidade das crises, sem toxicidade 3,4.

A maioria dos FAEs tem um índice terapêutico estreito e muitos afetam a atividade de enzimas metaboliza-doras de drogas e podem provocar interações medicamentosas clinicamente relevantes com efeitos adver-sos4,7. Vários FAEs, sobretudo os mais antigos, têm um alto potencial para interações medicamentosas clinicamente importantes. A maioria dessas interações envolve indução ou inibição de enzimas metaboli-zadoras de fármacos e pode ser prenunciada por meio do conhecimento dos mecanismos básicos de cada um desses FAEs4. Em geral, as interações entre FAEs podem ser minimizadas pelo ajuste da dose e moni-toração cuidadosa da resposta clínica.

Algumas interações com outros tipos de fármacos podem ter sérias consequências e nem sempre podem ser resolvidas com ajustes de dosagem.4

As interações entre FAEs ou entre FAEs e outras drogas podem ser de natureza farmacocinética ou farma-codinâmica.

As interações farmacocinéticas envolvem mudanças no metabolismo do fármaco ou, menos frequente-mente, absorção de fármacos, distribuição e excreção renal e estão associadas a uma alteração na con- centração sérica do fármaco afetado3,4,7,8. As interações farmacodinâmicas ocorrem no local de ação e não envolvem mudanças na concentração sérica do fármaco afetado4,7.

A maioria das interações clinicamente importantes de FAEs resulta da indução ou inibição do metabolismo do fármaco. A carbamazepina, a fenitoína, o fenobarbital e a primidona são indutores fortes do citocromo P450 e enzimas glucuronizantes e reduzem a eficácia de medicamentos coadministrados, como anticoa-gulantes orais, antagonistas de cálcio, esteroides, antimicrobianos e antineoplásicos 3,4.

O valproato é um inibidor do citocromo P450 e apresenta efeito contrário, aumentando o nível sérico de medicamentos com metabolização hepática. Exemplos de interações importantes mediadas pela inibição enzimática incluem o aumento da concentração sérica de fenobarbital e lamotrigina causado pelo valproato 3,4.

A oxcarbazepina, a rufinamida e o topiramato (em doses maiores que 200 mg/dia) apresentam proprieda-des indutoras mais fracas e menor propensão a causar interações mediadas pela indução enzimática 4,8.

Existem ainda interações em que outros fármacos induzem ou inibem o metabolismo de FAEs, como o aumento da concentração sérica de carbamazepina pela eritromicina e a diminuição da concentração séri- ca de lamotrigina por contraceptivos contendo estrogênio 4,8.

Até um quarto das pessoas com epilepsia usa dois ou mais FAEs, e essa proporção aumenta para mais de 75% entre os pacientes farmacorresistentes atendidos em centros terciários.7 Existe alta probabilidade de os FAEs serem prescritos com outras medicações em algum momento da vida, principalmente em idosos; portanto, mesmo em monoterapia, é interessante escolher um FAE que não interfira na metabolização hepática 3,4.

Nem todos os efeitos adversos são causados por interações medicamentosas. Existem os efeitos adver- sos associados aos mecanismos de ação dos FAEs e efeitos adversos inerentes a um FAE em particular, que não necessariamente tem relação direta com o seu principal mecanismo de ação para o controle de crises epilépticas 3,4.

Em primeiro lugar, é importante evitar associações entre fármacos com mecanismos de ações similares, pois isso aumenta os efeitos adversos sem um grande aumento na sua eficácia. (Tabela 1) Em segundo lugar, deve-se tentar evitar certos FAEs conforme as comorbidades prévias dos pacientes e os principais efeitos adversos de cada FAE, que são descritos adiante. Por exemplo, evitar oxcarbazepina e carbamaze-pina em idosos em uso de diuréticos devido ao risco aumentado de hiponatremia; evitar valproato em pes-soas com obesidade e diabetes, e em mulheres em idade fértil; evitar levetiracetam em pessoas com his- tórico de depressão; evitar topiramato em pacientes com litíase renal e glaucoma etc.