Patogenia, fatores de risco e fisiopatologia da FPI (Fibrose pulmonar idiopática)
Interação entre predisposição genética individual para o desenvolvimento de fibrose, e mecanismos relacionados ao envelhecimento e fatores ambientais constitui a teoria hoje mais aceita para o desenvolvimento da FPI.9, 10
A FPI difere das demais DPIs por resultar de uma agressão ao epitélio alveolar, seguida de um reparo aberrante envolvendo a deposição de colágeno, que se autoperpetua.11 Fatores facilitadores são envolvidos na patogenia da doença, sendo os principais os efeitos decorrentes da senescência,
do tabagismo, do refluxo gastroesofágico (RGE), das mutações e polimorfismos genéticos, além das exposições ambientais, tais como o pó de madeira. Um esquema da patogenia da FPI é mostrado, de maneira simplificada, na figura 2.
O curso clínico da FPI é altamente variável. Há uma população significativa de pacientes que têm um curso mais lento e menos agressivo da doença associado a um tempo de sobrevida mais longo. Em outros o curso da doença pode mudar, com alguns pacientes inicialmente apresentando
doença lenta e estável e, posteriormente, progredindo com rápido declínio da função pulmonar. No curso da doença ainda podem ocorrer exacerbações agudas, caracterizadas por piora rápida da dispneia e maior perda funcional, com surgimento de áreas de vidro fosco ou consolidações na tomografia de tórax de alta resolução (TCAR), que expressam em geral um dano alveolar difuso subjacente de causa indeterminada.12 A mortalidade nestes episódios situa-se em torno de 60%.13 Exacerbação aguda é a causa mais comum de morte na FPI.
Essa grande variabilidade na evolução faz com que o estadiamento e o prognóstico da FPI sejam um desafio. Diversos trabalhos vêm sendo publicados na tentativa de auxiliar o pneumologista na predição prognóstica dos pacientes portadores de FPI. Alguns preditores individuais de sobrevida já estão bem estabelecidos como: maior grau de dispneia na apresentação inicial, hipocratismo digital, presença de hipertensão pulmonar, maior extensão de fibrose na TCAR e número de internações hospitalares, principalmente de causa respiratória.12, 14, 15
A função pulmonar tem papel fundamental na avaliação inicial e para acompanhamento desses pacientes.12, 15 O padrão clássico observado é o distúrbio ventilatório restritivo, com redução da capacidade pulmonar total e da capacidade vital, com relação volume expiratório no primeiro segundo (VEF1)/CVF na faixa prevista ou elevada.
Variáveis de prognóstico:
Quando elevada, a relação VEF1/CVF aponta para um rápido esvaziamento pulmonar, o qual se correlaciona com maior grau de fibrose e pior prognóstico. Valores basais de capacidade vital forçada (CVF) < 65% e da difusão de monóxido de carbono (DCO) < 40% ditam uma pior sobrevida.16-19 A queda longitudinal da CVF em 10% e da DCO em 15%, ao longo do acompanhamento de 3 a 6 meses, também está relacionada a um pior prognóstico.20, 21 Declínio de 5% da CVF medida após 3 meses da avaliação inicial é indicativo de pior prognóstico nesses pacientes.22 DCO é o parâmetro funcional que melhor se correlaciona com a extensão da doença. A saturação periférica de oxigênio medida por oximetria digital (SpO2) < 89% em repouso, ou SpO2 < 85% ao final de teste de exercício, indicam doença avançada.23 Medida da SpO2 pode ser feita em consultório, através de um teste de degrau, em que se solicita ao paciente que desça e suba um degrau em ritmo suficiente para conseguir manter o esforço por quatro minutos. Após três minutos, com a estabilidade do consumo de O2, a SpO2 pode ser obtida.24 Idealmente um teste de caminhada de seis minutos deve ser feito, anotando-se, além da SpO2 ao final do teste, a distância percorrida. Em um estudo realizado no Brasil, distância percorrida abaixo de 330 metros foi indicativa de mau prognóstico.25
Não raramente, devido ao tabagismo, a FPI se associa com enfisema pulmonar, o que potencializa a dispneia pela adição de maior espaço-morto a ser ventilado.26 Um padrão funcional particular é observado nestes casos: a relação VEF1/CVF pode ser normal ou reduzida, porém a CVF é mais
preservada e a troca gasosa é profundamente afetada, expressando-se por maior redução da DCO e maior queda da SpO2 aos esforços. Isto se deve aos efeitos opostos da fibrose e do enfisema sobre a mecânica pulmonar, com efeitos somatórios sobre a piora da troca gasosa.
Outro modo de avaliar o prognóstico inclui o uso de modelos estatísticos compostos de predição ou sistemas de pontuação que tentam combinar variáveis funcionais, dados clínicos e outros exames com valor prognóstico. Esses modelos têm se mostrado mais efi cazes em predizer sobrevida
do que variáveis individuais. Com essa proposta, alguns estudos surgiram nos últimos anos.4, 27-29 Recentemente foi desenvolvido dois estudos com duas coortes brasileiras bem documentadas de FPI na UNIFESP, antes da era antifi brótica.4, 23 No primeiro estudo foi avaliado o prognóstico de
120 pacientes através de: dados clínicos e demográfi cos, medida da dispneia (através de uma das dimensões da escala multidimensional Índice de Dispneia Basal de Mahler, que é a Magnitude da Tarefa) e dados funcionais disponíveis da visita inicial referente aos exames de espirometria, DCO
e SpO2 de repouso e exercício.4 E no segundo estudo, com o mesmo desenho, 173 casos que não possuíam DCO foram avaliados.23 Os resultados são semelhantes com e sem medida da DCO, disponível apenas em centros maiores, e ajudam muito na avaliação inicial dos pacientes (tabela 1).
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